Aanvraag offerte bromfietsverzekering

Gegevens voornaamste bestuurder

Naam en voornaam: *

Straat + nr: *

Stad: *

Postcode: *

Geboortedatum voornaamste bestuurder: *

Geslacht: *

Telefoon:

E-mail: *

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en model: *

Klasse: *

1te in gebruik van het voertuig: *

Gewenste aanvangsdatum:

Gewenste waarborgen:

Verplichte BA verzekering

Rechtsbijstand

Voertuig reeds verzekerd: *

Neen

Zo ja, welke maatschappij?:

Onder polisnummer:

Risico werd reeds opegzegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?:

Zo ja, reden waarom?:

Aantal ongevallen IN FOUT laatste 3 jaar: *

Opmerkingen:

Speciaal voor u!